| お申し込み種別 |
新規ご契約 継続（他社乗り換え） お見積もり |
| 使用者（記名被保険者）情報 |
| お名前 |
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| ふりがな |
|
| ☎連絡先 |
例）000-0000-0000 |
| メールアドレス |
（再度入力） |
| 生年月日 |
平成
昭和 年月 日 生年月日入力確認 |
年齢 歳 |
| 郵便番号 |
例）000-0000 |
| 住所 |
|
| 複数所有新規契約者 様 保険証券を添付下さい。 |
| オートバイ保険で、既に11等級以上のご契約がある方。 |
保険会社名 証券番号 等級
|
| 中断証明書をお持ちの方 中断証明書を添付下さい。 |
| 中断証明書をお持ちの方。 |
保険会社名 証券番号 等級
|
| 継続（他社乗り換え） 保険証券を添付下さい。 |
| 現在ご加入の保険 |
保険会社名 証券番号 等級
|
| 車両情報 |
| メーカー名 |
例：ホンダ トヨタ |
| 車名 |
例：CB400 お車の場合はグレードも記入下さい。 |
| 登録番号 |
例：長野ま0000 1長野あ0000 長野300あ0000 |
| 型式 |
車検証をご覧下さい |
| 車体番号 |
車検証をご覧下さい |
| 初年度登録 |
平成
昭和 年月 |
車検証をご覧下さい |
| 保険始期・期間 |
| 保険始期 |
平成年月 日時から 保険始期入力確認 |
| 保険期間 |
1年 |
| 加入プラン |
| おすすめ |
| 対人 |
無制限 |
|
対物差額修理費用補償特約 |
付帯 |
| 対物 |
無制限 |
事故故障付随費用特約 |
付帯 |
| 人身傷害 |
3000万 |
弁護士費用等補償特約 |
無し |
|
| 選択プラン |
| 対人 |
|
|
対物差額修理費用補償特約 |
|
| 対物 |
|
事故故障付随費用特約 |
|
| 人身傷害 |
|
弁護士費用等補償特約 |
|
|
| お支払い方法 |
口座振替 月々払い
口座振替 年一括払い
コンビニ 一括払い |
車検証・免許証
添付
保険証券・中断証明書
添付 |
スキャナーで取込んだ画像やデジカメで撮影した写真を添付下さい。
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| FAX： 050-3344-6688 |